سجلات مريض التقويم: ما يحتويه الملف الكامل
النقاط الرئيسية
- سجلات التقويم (orthodontic records) هي المعلومات التي تُجمع عن المريض في وقت واحد: ملاحظات التاريخ المرضي والفحص، والصور، والموديلات الدراسية، والأشعة عندما يكون لها مبرر.
- كل نوع من السجلات يُظهر ما لا تُظهره الأنواع الأخرى. والمجموعة اللاحقة، عند وضعها بجانب مجموعة سابقة، تُظهر ما تغيّر.
- الأشعة جزء من السجلات فقط عندما يكون لها مبرر للمريض بعينه.
- يحمل كل عنصر اسم المريض والتاريخ والمرحلة، ويؤخذ بالطريقة نفسها في كل مرة، لتمكن مقارنة المجموعات المأخوذة في أوقات مختلفة.
- في الاستوديو، يحفظ Simplified Practice ملف المريض ومجموعات سجلاته. ويفتح Cast وCeph وCBCT وFace الموديلات والأشعة السيفالومترية وأشعة CBCT وصور الوجه.
ما هي سجلات مريض التقويم؟
يصف Proffit وزملاؤه السجلات بأنها جزء من عملية التشخيص في تقويم الأسنان، ويقسّمونها إلى أنواع عامة قليلة: التاريخ المرضي والفحص السريري، والصور، والموديلات الدراسية، والأشعة [1]. والمجموعة الكاملة تجمع هذه الأنواع لمريض واحد في وقت واحد.
للسجلات وظيفتان. فهي توثّق حالة المريض كما كانت يوم أُخذت المجموعة. وهي تتيح المقارنة: تُوضع مجموعة لاحقة بجانب الأولى، فتُرى الفروق وتُقاس. والوظيفتان تعتمدان على سجلات كاملة وواضحة ومسمّاة.
يصف هذا المقال ما يحتويه كل نوع من السجلات وكيف تُحفظ المجموعات. ولا يحدد السجلات التي يحتاجها مريض بعينه، ولا كيف تُستخدم السجلات في اتخاذ قرار العلاج.
ملاحظات التاريخ المرضي والفحص السريري
يأتي الجزء المكتوب من السجل أولاً. وهو يضم عادةً:
- بيانات المريض، وسبب حضوره بكلماته هو؛
- التاريخ الطبي والسني، ومنه الأدوية والحساسية؛
- نتائج الفحص: الوجه من الأمام ومن الجانب، والأسنان واللثة والقوسان وكيف يلتقيان، وحركة الفكين؛
- التاريخ، ومن أخذ التاريخ المرضي وفحص المريض.
تكون الملاحظات أكثر فائدة عندما تتبع الترتيب نفسه في كل مرة. فالملاحظة التي لم تُكتب لا يمكن مقارنتها لاحقاً، والملاحظة المكتوبة بترتيب مختلف في كل مرة يصعب مقارنتها بسابقتها.
في الاستوديو، يضم ملف المريض في Simplified Practice: «البيانات، والتنبيهات الطبية، ومرحلة العلاج، والوسوم، وخط زمني من بداية العلاج حتى الموعد القادم». وتبويب Diagnosis and plan هو «تبويب لملاحظاتك أنت»، ومنها نتائج الفحص، و«كلها تكتبها بنفسك». يحفظ Practice ما تكتبه؛ وكما تقول صفحته: «لا يتخذ قرارات سريرية».
الصور
يصف Sandler وMurray الصور بأنها جزء أساسي من السجل السريري في تقويم الأسنان [2]. وللمجموعة المعتادة قسمان:
- الصور الخارجية (extraoral): الوجه من الأمام في وضع الراحة، ومن الأمام مع الابتسامة، ومن الجانب (profile)، ومن زاوية ثلاثة أرباع (three-quarter).
- الصور داخل الفم (intraoral): الأسنان من الأمام، والجانبان الأيمن والأيسر (buccal)، والسطوح الإطباقية العلوية والسفلية (occlusal)، وصورة للبروز الأفقي (overjet).
عندما تؤخذ الصور بالطريقة نفسها في كل زيارة، فإنها تُظهر تغيّرات يصعب وصفها بالكلمات. والصور المعتادة والأدوات والأخطاء الشائعة مشروحة في مقال Clinical photography in orthodontics (بالإنجليزية).
في الاستوديو، يحفظ Simplified Practice الصور في مجموعات سجلات «فيها إطارات للصور الخارجية وصور داخل الفم». ويقيس Simplified Face الصور الأمامية وصور الابتسامة والصور الجانبية: تعاير الصورة، وتضع النقاط المرجعية، وتقرأ كل قيمة بجانب قيمتها المرجعية المنشورة.
الموديلات الدراسية
تسجّل الموديلات الدراسية الأسنان والقوسين في ثلاثة أبعاد. وقد تكون:
- موديلات جبسية، مصبوبة من طبعات القوسين العلوي والسفلي، ومعها سجل لطريقة التقاء الأسنان.
- موديلات رقمية: ملفات ثلاثية الأبعاد مأخوذة بماسح داخل الفم، أو بمسح الموديلات الجبسية، وتُحفظ كثيراً بصيغة STL أو PLY أو OBJ.
يمكن قياس الموديل بعد مغادرة المريض بوقت طويل: عروض الأسنان، وعروض القوسين، والمسافة المتاحة في كل قوس. الموديلات الجبسية تحتاج إلى مكان لحفظها وقد تنكسر. والموديلات الرقمية تحتاج إلى صيغة ملف تظل قابلة للفتح بعد سنوات، وإلى نسخة احتياطية.
في الاستوديو، يفتح Simplified Cast «ملفات المسح ثلاثي الأبعاد للموديل العلوي والسفلي» بصيغة STL أو PLY أو OBJ؛ تحدّد أنت الأسنان والنقاط المرجعية، ويحسب هو تحليلات المسافة وحجم الأسنان. وللموديلات الجبسية لا يوجد مسح يُفتح، لكن الصفحة تقول: «لا يوجد مسح؟ اكتب قياسات الكاليبر بدلاً منه». وفي خطتي Plus وPro، يحفظ Simplified Practice «مسح الفك العلوي والفك السفلي داخل ملف المريض، مع عرض ثلاثي الأبعاد».
الأشعة
الأشعة جزء من السجلات عندما يكون لها مبرر للمريض بعينه، والإرشادات تطلب أن يكون لكل تعرّض للأشعة مبرر [3]، [4]. ولا يحدد هذا المقال الأشعة التي ينبغي أن يجريها المريض، ولا متى.
عندما تكون الأشعة جزءاً من مجموعة، تُحفظ مع بقيتها وتُسمّى بالطريقة نفسها: المريض، والتاريخ، ونوع الصورة. والأشعة التي لا يمكن ربطها بتاريخها ومجموعتها قليلة الفائدة في المقارنة.
في الاستوديو:
- يتتبّع Simplified Ceph الأشعة السيفالومترية الجانبية المفتوحة كصورة (JPG وPNG وBMP وWebP)؛ «إذا كانت صورة الأشعة ملف DICOM، صدّرها كصورة أولاً».
- يفتح Simplified CBCT أشعة CBCT المصدّرة بصيغة DICOM. وتقول صفحته: «تُفتح الأشعة وتُعرض في متصفحك، ولا تُرفع». انظر قراءة أشعة CBCT للأسنان.
- يحفظ Simplified Practice في كل مجموعة سجلات «الأشعة السيفالومترية الجانبية، والأشعة البانورامية، والمستندات».
تسمية السجلات وتأريخها وحفظها
تُقارن السجلات عبر الزمن، وكثيراً على مدى سنوات. ولا تنجح المقارنة إلا إذا أمكن تتبّع كل عنصر، وأُخذت كل مجموعة بالطريقة نفسها. وفي العمل اليومي:
- سمِّ كل عنصر باسم المريض أو رقم ملفه، وتاريخ أخذه، والمرحلة التي ينتمي إليها: المجموعة الأولى، أو مجموعة متابعة، أو المجموعة النهائية.
- احفظ كل مجموعة معاً. صورة من تاريخ بجانب موديل من تاريخ آخر قد تضلّل.
- خذ السجلات نفسها بالطريقة نفسها في كل مرة: الصور نفسها، وطريقة صنع الموديلات نفسها، وإعدادات التصوير نفسها حيث تنطبق.
- احتفظ بالأصول. التعديلات لتقرير أو محاضرة تُجرى على نسخ، ليبقى السجل الأصلي كما أُخذ.
- احتفظ بنسخ احتياطية من السجلات الرقمية، وتأكد من حين لآخر أن الملفات القديمة ما زالت تُفتح.
في الاستوديو، يحفظ Simplified Practice مجموعات السجلات، وتقول صفحته: «أضف مجموعة جديدة في كل مرحلة». وفي النسخ الاحتياطي: «احفظ كل شيء في ملف واحد، مع الصور أو بدونها، ثم استعده أو ادمجه على كمبيوتر آخر». أما مكان حفظ السجلات، فبكلمات صفحة Practice: «في هذا المتصفح على هذا الجهاز. إذا سجّلت الدخول، تُحفظ أيضاً نسخة في سحابتك الخاصة على الاستوديو، فتفتح سجلاتك على أجهزتك الأخرى. وعند تسجيل الدخول، تُرسل أيضاً إلى خادمنا قائمة قصيرة بمواعيد الأيام الـ 14 القادمة من أجل التذكيرات. وإذا استخدمت رسائل المرضى، فهي تُحفظ على خادم الاستوديو.» وتضيف سياسة الخصوصية (بالإنجليزية): “Without an account, everything you enter stays on your device and nothing clinical reaches us.”
أنواع السجلات وأدوات الاستوديو
| السجل | ما يسجّله | في الاستوديو |
|---|---|---|
| ملاحظات التاريخ المرضي والفحص | تاريخ المريض ونتائج الفحص، مكتوبة | Practice: ملف المريض وملاحظاتك |
| الصور الخارجية | الوجه من الأمام في الراحة ومع الابتسامة، ومن الجانب، ومن زاوية ثلاثة أرباع | Practice: مجموعات السجلات. Face: يقيس الصور الأمامية وصور الابتسامة والصور الجانبية |
| الصور داخل الفم | الأسنان والقوسان من الأمام ومن الجانبين ومن الأعلى | Practice: مجموعات السجلات |
| الموديلات الدراسية | الأسنان والقوسان في ثلاثة أبعاد | Cast: موديلات STL أو PLY أو OBJ، أو قياسات الكاليبر مكتوبة. Practice (Plus وPro): ملفات المسح |
| الأشعة، عندما يكون لها مبرر | بنى لا تُرى على الوجه أو داخل الفم | Ceph: الأشعة السيفالومترية الجانبية. CBCT: أشعة CBCT. Practice: إطارات للأشعة السيفالومترية والبانورامية |
الموافقة
تختلف قواعد الموافقة وحفظ السجلات باختلاف البلد والعيادة، ولا يتناول هذا المقال المتطلبات القانونية. واستخدام صور المريض خارج سجله، للتعليم أو النشر أو التسويق، يحتاج إلى موافقة المريض المكتوبة.
حدود المقال
- وصف عام. تختلف مجموعات السجلات بين العيادات والبلدان. والقائمة هنا هي الأنواع المعتادة للسجلات، لا معيار ملزم.
- ليست قائمة متطلبات. لا يحدد هذا المقال السجلات التي يحتاجها أي مريض في أي مرحلة، ولا كيف تُستخدم السجلات في اتخاذ قرار العلاج.
- الأدوات تسجّل وتقيس. يحفظ الاستوديو ويقيس ما تُدخله أو تفتحه. ولا يقرر السجلات التي تؤخذ.
احفظ السجلات في Simplified Practice
يجمع Simplified Practice ملفات مرضاك في مكان واحد: كل زيارة مع السلك والإجراءات لكل فك، والصور والأشعة وملفات المسح. وفي مجموعات السجلات إطارات للصور الخارجية وصور داخل الفم، والأشعة السيفالومترية الجانبية، والأشعة البانورامية، والمستندات، وتضيف مجموعة جديدة في كل مرحلة. تتسع الخطة المجانية لـ 10 ملفات مرضى، مع بطاقة العلاج، والصور والأشعة، والنسخ الاحتياطية. خطة Plus بلا حد للمرضى، وتضيف جدول المواعيد، وقوائم المتابعة، والأتعاب، والطباعة، وملفات المسح STL.
محتوى تعليمي للأطباء والطلاب. تصف هذه الصفحة أنواع سجلات التقويم وطريقة حفظها. ولا تحدد السجلات التي يحتاجها المريض، ولا تتناول العلاج أو المتطلبات القانونية، ولا تحل محل الحكم السريري.
المراجع
- Proffit WR, Fields HW, Larson BE, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019. ISBN 978-0-323-54387-3.
- Sandler J, Murray A. Clinical photography in orthodontics. J Clin Orthod. 1997;31(11):729-739.
- American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Clinical recommendations regarding use of cone beam computed tomography in orthodontics. Position statement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013;116(2):238-257.
- Kapila SD, Nervina JM. CBCT in orthodontics: assessment of treatment outcomes and indications for its use. Dentomaxillofac Radiol. 2015;44(1):20140282. doi: 10.1259/dmfr.20140282. PMID: 25358833